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L’assurance santé va devenir obligatoire pour tous les salariés du privé à compter du 1er janvier 2016. Les contrats complémentaires qui seront mis en place au sein des entreprises devront répondre à plusieurs conditions : couvrir à minima les garanties du panier de soin de base qu’un décret en préparation est en train de définir et répondre aux contraintes des contrats santé dits « responsables », qu’un autre décret, toujours en préparation, est en train d’affiner. J’ai eu connaissance des dernières moutures de ces deux décrets, dont je vous livre le contenu ci-dessous.

1. Les plafonds des contrats « responsables »

A compter du 1er janvier 2015, les contours des contrats complémentaires santé dits « responsables » vont être modifiés. Tout contrat complémentaire santé doit répondre aux contraintes de ces contrats responsables, pour bénéficier d’une certain nombre d’exonération en termes de fiscalité mais surtout de charges sociales. Jusqu’ici, ces contrats prévoyaient des garanties minimales que tous les contrats devaient intégrer pour pouvoir prétendre aux différentes exonérations. La nouveauté à compter du 1er janvier prochain, c’est que les nouvelles règles vont aussi intégrer des plafonds de garanties. En clair, tout contrat qui dépasserait ces plafonds et qui serait donc trop généreux avec les assurés, ne pourrait plus être qualifié de responsable et perdrait ses avantages sociaux. Que dit la dernière mouture du projet de décret qui va définir les nouveaux contours du contrat responsable ? Pour être responsables les contrats devront :

– rembourser la plupart des tickets modérateurs restés à la charge des assurés,

– Les dépassements d’honoraires des médecins, généralistes comme spécialistes, ne pourront pas être remboursés à plus de 200% du tarif de base, soit à plus de 46€ (23€ tarif de base x 2). On imagine la bonne surprise pour les assurés de région parisienne ou des grandes villes, qui vont devoir supporter un reste à charge plus élevé que par le passé, puisque jusqu’ici il n’y avait pas de plafond de garanties.

– Pour l’optique aussi tout est beaucoup plus encadré. Un équipement composé d’une monture et de deux verres simples devra au minimum être remboursé à 50€ et au maximum à 450 euros. Si l’équipement comprend un verre simple et un verre complexe alors le remboursement minimum devra être de 125€ et le maximum de 575€. Enfn, si l’équipement comprend deux verres complexes, alors la seuil de remboursement serait de 200€ et le plafond de 700€.

– Les lentilles doivent être remboursées à 100€ au minimum.

– Les lunettes à l’intérieur des équipements décrits ci-dessus ne peuvent être remboursées à plus de 100€.

2. Le délai de mise en oeuvre reste fixé au 1er janvier 2015

Autre point important, le délai de mise en application n’est visiblement pas modifié et tous ces changements devront être intégrés dans tous les contrats existants et dans tous les nouveaux contrats pour le 1er janvier 2015. Ce qui laisse aux entreprises et aux assureurs ensuite, moins de six mois pour remettre leurs garanties à niveau ! Sachant bien sûr, que ce que je viens de vous décrire n’est que la deuxième mouture du projet de décret qui n’est toujours pas publié.

3. Le panier de soins minimal

Autre point, qui vient percuter le premier. A compte du 1er janvier 2016, tous les salariés du privé devront obligatoirement être couverts par leur employeur en santé. La loi indique que l’employeur devra financer cette garantie santé à au moins 50%. Un décret d’application doit fixer le montant minimum des garanties que devront comporter ces contrats, nouveaux et anciens, à compter du 1er janvier 2016. J’ai pu voir la seconde mouture de ce projet de décret, par définition toujours pas publié, lui non plus. Là encore, la plupart des tickets modérateurs laissés à la charge des assurés sociaux doivent être couverts. Doivent également être couverts à hauteur de 125% du tarif de base pour les prothèses dentaires et l’orthodontie. Et pour l’optique un minimum de 100€ pour un équipement composé d’une monture et de deux verres simples et un minimum de 200€ pour la monture et deux verres complexes.

4. Une sorte d’Agirc-Arrco de la santé

Ces deux textes combinés en créant des minimum de remboursement et surtout des maximum, ce qui est une première, vont finir par créer un deuxième étage de garanties santé quasi obligatoire, au-dessus du remboursement de la Sécu. Ce deuxième étage serait couvert par les organismes privés (les mutuelles, les assureurs et les institutions de prévoyance), mais dans les faits, il est assez encadré par la loi. On retrouve un peu les principes de gestion de l’Agirc et de l’Arrco en retraite, transposé ici à la santé. De très nombreuses questions se posent encore. Les entreprises vont-elles pouvoir proposer à leurs salariés des contrats sur-complémentaires, une sorte de 3ème étage, dans lequel les garanties seraient au final identiques à ce qu’elles étaient pour les salariés avant que la loi n’impose des maxima ? Est-ce que ce sera carrément interdit ? Les réponses dans les mois qui viennent…

 

 

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